HPV疫苗正式上市,你会听到不存在的声音

威尼斯正规官网 1图片来源:facebook

2016年7月,葛兰素史克公司的人乳头瘤病毒(HPV)2价疫苗获得中国食品药品监督管理总局的许可,成为内地首个获批的预防宫颈癌的HPV疫苗。时隔一年,就在2017年8月1日,葛兰素史克公司再次放出消息,该疫苗已正式上市。人们一时间欢欣鼓舞,但也产生了一些困惑:这疫苗该打吗?怎么打?还有没有必要去香港接种更“高级”的疫苗呢?

(月月
/译)你可能从未置身于真正安静的环境下,因为几乎不可能找到一个仍未被商业喷气机的轰鸣声或高速公路持续的车流声打破宁静的地方。无论你住在城市也好,在郊区也罢,甚至在蒙大拿的牧场,都或多或少地充斥着现代世界的声音。

今年7月底,facebook创始人扎克伯格宣布妻子怀孕并已度过危险期,同时透露,他们此前经历了三次流产。扎克伯格希望有类似经历的人能够勇敢与他人分享自己的经历,也呼吁公众正视”反复流产“话题。

简单讲,如果有条件,符合标准的9—25岁女性应该接种这种HPV疫苗。

实际上,这是件好事,因为在绝对安静甚至接近安静的环境下,人的大脑和耳朵的反应会非常怪异——怪到会使人产生很多种诡异怪奇的声音体验。这一现象的内在机制,也许能解释与特定精神疾病相关的幻听症状。

反复流产又称习惯性流产,包括所谓“空囊”、“胚胎停育”等,不是一个具体的疾病,而是多种疾病都可以导致的一个不正常现象。考虑到现在要孩子的年龄照比从前偏大,目前推荐,没有生育过正常孩子的女性,如果发生两次不明原因流产,生育过孩子的发生三次,则需要进行检查。

威尼斯正规官网 2图片来源:123rf.com.cn正版图片库

寻找全世界最静的地方

 “声音无处不在,这是我们的常识”,《你为何会听到你听到的声音(Why You
Hear What You Hear)》一书的作者埃里克·海勒(Eric
Heller)说,“即便是一个安静的房间,也存在40
dBA(加权分贝)大小的声音”。这里解释一下,0
dBA被认为是人类能听到声音的最小值,三英尺外(约0.91米)的窃窃私语声大小约为30
dBA,50英尺外(约15.24米)的繁忙高速公路上的车流声大小为80 dBA。

而在位于明尼阿波利斯市的奥菲尔德实验室(Orfield
Lab)的无回音室,声音大小为-9
dBA,这里是吉尼斯官方认证的世上最安静之地。与我们所居住的自然世界相比,这个被3-D人造消音棉全方位密封起来的场所在声音上有着巨大差异。

无回音室是特意被建成“无音”的,这里通常被用来测试音响设备及飞机机身。凭借架构设计及特殊材料的共同作用,它能够消除混响(即回音)并隔绝外界的声音。无回音室大多是室内室,它的每个内面都填满了紧密排列的楔形隔音玻璃纤维,以此消除声音的反射。当你身处其中,你会发现自己是站在一个悬空的网格平台上。

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奥菲尔德无回音室内景  图片来源: commonconstitutionalist.com

令人感到不可思议的是,即使用了这种种措施来阻断外来声源和消除内在回音,身处无回音室中的人仍难以感到真正的安静。事实上,处在这样令人迷失的环境中,人类会倾向于发现新的声音,不管这声音是真实存在,还是人脑虚构出来的。

能查的原因和不能查的原因

威尼斯正规官网,反复流产的原因很多,可分为现在能查的和不清楚的两大类。

能查的原因包括遗传(男女双方的染色体、前次流产胎儿的绒毛染色体)、生殖器官畸形、感染、黄体功能、甲状腺功能、糖代谢、凝血功能、血型、抗磷脂抗体、叶酸相关检查等,这些因素占到反复流产病因的50%;另50%就是所谓不明原因的反复流产。

针对能查出的原因,要做的检查非常多,费用亦不菲。需要指出的是,就算把这些检查都做了,解决的也就是个可能性问题。比如,什么叫黄体功能不好?其实没有明确定义。确切地说,应该是在黄体期分泌的孕激素总量不足,这是完全没办法测的。其他检查也有类似问题,也就是说,查出来有问题的,只能说你的流产可能和这个检查的异常结果有关,但并不一定就是这项异常造成的,也可能还有其他问题;同理,查出来正常结果,也不一定就没问题,因为这个检查项目的正常值并不是根据是否会流产制定的。比如,甲状腺功能在正常范围,内分泌科认为没事,是因为不会有甲亢或甲低,而不是不会流产。亚临床甲低没有甲低表现,但可能造成流产。

目前不知道的流产原因可能主要是免疫方面的。生殖免疫非常奇妙,医学界对此实际上知之甚少。举个例子,孩子对于母亲来说是个异物,子女给父母移植器官通常还是会被排斥的,这就是免疫系统的作用。那胚胎为什么不会被排斥?免疫不起做用了?这称为免疫耐受性,而且这种免疫耐受只发生在胎盘和子宫交界的地方,怀孕的人身体其他地方的免疫功能还是正常的,有异物还是会被排斥。这已经够奇妙的了吧?但不仅如此,这种免疫耐受只会延续10个月,怀胎到足月后,母亲的免疫耐受终止,又突然开始排斥起胎儿来,这就是要生孩子了,称为分娩发动。这几个过程,包括局部免疫耐受、全身免疫正常、妊娠维持和分娩动因,一直是医学界的难题,实际上科学发展至今还基本上不知道是怎么回事。

目前能查的原因有如此大的不确定性,目前无法了解的流产原因就更无从下手检查了。不明原因的反复流产就是指进行了染色体、感染、内分泌、代谢、凝血相关和解剖等一系列检查之后,仍无法发现病因的情况。由于这种不确定性,很多医生对此持有不同的观点,每个人的倾向有所不同,对于检查和相应治疗的意义也有不同理解,因此反复流产的患者在不同医生那里得到不同的解释也是自然的。同样由于这个原因,也给一些鱼目混珠的骗子提供了发挥空间。这对患者来说确实很难。

请记住一个基本原则:对于不明原因反复流产,目前的所有治疗方法都有局限性,绝无100%的方法,如果有人打保票,那就多半是骗子。免疫问题是最常被炒作的,因为不明原因的反复流产确实大多与免疫有关。而免疫的玄妙正如之前所说,目前知之甚少。现在流行多种抗体检查,包括抗子宫内膜、抗卵巢、抗HCG、抗胚胎和抗精子抗体等,这些免疫方面的问题在某些人中应该是存在的,进行研究理所应当,但要用于临床还远未成熟。这些抗体的检查主要存在如下问题:首先准确性不高,由于方法学的关系,抗体的测定是很难的;其次也是致命的问题,孕期与非孕期免疫状态差别很大,在非孕期测定的抗体水平不能代表孕期,在全身测定的抗体不能代表母胎界面的情况。比如测血中的抗精子抗体,那么精子有多少机会接触女方的血液呢?几乎没有!

威尼斯正规官网 4反复流产事件会带给当事人带来巨大伤痛,而对于不明原因的反复流产,目前尚无确定有效的疗法。图片来源:shutterstock

三种HPV疫苗的区别

目前市场上共有三种HPV疫苗,分别为2价、4价和9价。

2价HPV疫苗希瑞适(Cervarix,香港地区商品名为卉妍康)由葛兰素史克公司生产,2007年上市。本次内地上市的就是这种疫苗,主要针对16型和18型人乳头瘤病毒,可以预防70%左右宫颈癌的发生,因此被人们称作宫颈癌疫苗。

4价HPV疫苗佳达修(Gardasil)由默沙东公司生产,2006年上市。2016年5月获得中国食品药品监督管理总局的批准,除可以有效预防16型和18型HPV引发的宫颈癌,还可以同时预防两个低危亚型6型和11型,而这两种亚型可导致尖锐湿疣。

9价HPV疫苗佳达修(Gardasil)由默沙东公司生产,2014年上市。目前在内地没有获批,该疫苗在原有4价疫苗的基础上新增了31、33、45、52、58五种亚型,除预防宫颈癌和尖锐湿疣外,同时可预防阴道癌和肛门癌等生殖器肿瘤。

寂静听起来是什么样的声音?

人们首先会注意到一些真实存在的东西。在缺乏外界声音输入时,我们的耳朵和大脑就会变得格外活跃。那些平时被现代生活的喧嚣完全淹没的声音,有时会变得过于嘈杂,甚至使人不堪忍受,比如说,听觉神经自发冲动,会导致尖锐的嘶嘶声。许多人还会有如下奇怪经历——听到自己血液涌向头部的声音、呼吸声、心跳声,以及消化系统咕咕噜噜的交响曲。人群中5%到15%有持续性耳鸣,如果你是其中一员,此时你也绝对会注意到那些症状的。

对大多数人来说,体验仅限于此。而对于决定在一个完全黑暗的无回音室里待上一个小时的美国科普电台主持人贾德·阿布穆拉德(Jad
Abumrad)来说,事情变得更加诡异。

2008年,在位于新泽西州的贝尔实验室,阿布穆拉德在一个黑暗的无回音室内独自坐了一个小时,这期间他听到了蜂鸣声,以及佛利伍麦克合唱团(Fleetwood
Mac)的歌曲《处处相伴(Everywhere)》。他在无回音室待了大约5分钟后,蜂鸣声就开始出现。在这一个小时里,还有一些微弱的声音,像风穿过树林,还有救护车的鸣笛声,在他一边耳朵或双耳里时隐时现。待了大约45分钟后,他开始听到微弱的像是从邻居家房子里传出来的歌声,歌词清晰可辨,“哦,我愿与你处处相伴”。

 “室内很安静,但我的大脑显然并不安静。”阿布穆拉德随后在美国科普电台的网站写下了这样的评论。

“在很长一段时间里,人们一直认为声音只是简单地进入耳朵,然后被传入大脑”,索尔福德大学的声音工程学教授特雷弗·考克斯(Trevor
Cox)说,“但实际上,比起从耳上行到脑的神经连接,从脑下行到耳的神经连接数量更多”。

这点重要吗?考克斯说,首先它可使大脑调节内耳的增益水平。但在六十年代末,波兰神经生理学家耶日·科诺尔斯基(Jerzy
Konorski)曾指出,这些脑-耳之间的联系也可能是幻听症状的成因。近期的脑成像研究证实了科诺尔斯基的简单理论:如果没有从其他感官接收到的基础信息输入,我们每个人都会出现持续的幻听症状。

这些信息接收从根本上帮助我们的大脑将想象与现实区分开来。科诺尔斯基推断,如果将这些器官中的一个或几个去除掉,或者大幅度削弱其功能,将会“造成极其逼真的幻觉,不管是生理上还是主观上都不可能将这些幻觉与真正的知觉区分开来”。

换句话说,当你独自静坐在一个漆黑一片、完全无声的房间里时,对于任何跃入大脑的感触——无论是佛利伍麦克合唱团的歌声、一个朋友的说话声,还是某段记忆随机引起的某种声音——你都更倾向于认为它是真实的。

实际上,大多数有幻听症状的人都存在着某种形式的严重听力损伤,这种损伤可能是器质性的也可能是神经性的。但像奥利弗·沙克斯(Oliver
Sacks)在《脑袋里装了2000出歌剧的人》一书中描述的那样,有时候要使你产生各种幻听,只需在风平浪静的远海上感受一阵长时间的寂静,或者在丛林深处的小屋里听一段单调的树海之声。(编辑:游识猷)

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所谓寂静,宛在水中央 图片来源:tripeaksconsulting.com

那就没有办法了吗?

能查的具有不确定性,不能查的更只能凭想像了。如此,我们对不明原因反复流产是不是就束手无策了呢?当然不是。除了明确因素外,不太确定或没法检查的流产原因大多与凝血系统亢进(也就是高凝状态,主要是局部凝血亢进)、代谢(主要是维生素和微量元素缺乏)和免疫(主要是局部免疫亢进)有关,那么治疗就从这几个方面入手。

既然这些都是不确定因素,因此治疗是否有效是无法确定的,治疗的基本原则是安全(即副作用要少),简单费用低,和可能有效。这里强调的是可能有效,因为是否确实有效是无法检查的,只能怀孕后看。

首先看凝血,由于是局部问题,检查是十分困难的。目前从循证医学角度有意义的检查项目有狼疮抗凝物等几项,但检查正常也不能说明就没问题。而循证医学针对这个问题治疗有效的有肝素和阿司匹林,按照有效、安全、费用低的原则,低剂量阿司匹林入选。

其次来看免疫。免疫很玄,现在大量的检查和治疗都围绕这个方面,但经循证医学证实的几乎没有。拿淋巴细胞免疫治疗来说,已有的关于大量研究的荟萃分析并未证实其有效性,更重要的是这种方法有潜在的风险,毕竟是把一个人的血液制品注射到另一个人身体里。于是只好退而求其次,寻找一些理论上有效的方法。最传统的治疗方法是孕酮,虽然目前不知道黄体功能的判断方法,也不知道孕期将孕酮水平维持在多少是合适的,但大量的研究表明,孕酮具有很好的免疫调节作用,而且迄今为止,尚未发现孕酮多点有什么坏处,不正常的胚胎用孕酮也保不住。另外还有免疫抑制剂,这要十分慎重。目前为止免疫抑制剂尚未证实临床有效,只是理论上应该有用。因此在使用中安全性就显得十分重要了,目前看来低剂量肾上腺皮质激素应该是安全的。

至于维生素和微量元素,大多数是没法查缺什么的,因此简单的方法就是全面补充,由于是保健品,选择正规厂家的产品应该是安全的。

总之,小剂量阿司匹林和肾上腺皮质激素、复合维生素以及孕酮的联合治疗,是目前循证证据水平下的选择,其实也是一种无奈之举。联合治疗是基于循证医学证据的基础之上的,但并非反对免疫治疗等方法,恰好相反,这些治疗方法就是要在应用中获得证据,除此别无他法。问题在于要选择合适的人群,也就是那些确实找不到原因、现有方法无效的人,而且要充分与患者沟通,做好知情同意。

其实不光是不明原因反复流产,医学上很多病都是这样,没有肯定结论的东西,不同医生有不同的考虑问题的方式是很正常的。作为医生要把这种现状告诉患者,讲明治疗方法的局限性以及有效性或安全性未证实的现状;作为患者也要接受这样的现实,理解治疗的风险和无效的可能性。(编辑:odette)

2价疫苗有必要接种吗?

当然有必要。

虽然2价HPV疫苗只针对16和18型病毒的感染,但目前研究表明,70%的宫颈癌发生与这两种病毒有关。一项针对18—26岁女性的研究发现,首次接种7个月后,2价疫苗诱导产生的16型和18型抗体,分别是4价疫苗诱导产生抗体的3.7倍和7.3倍。虽然该研究的临床意义尚不明确,因为两种疫苗均产生了高抗体保护作用,但这足以证明,针对宫颈癌,2价HPV疫苗提供的保护丝毫不逊于4价疫苗

有些人对2价疫苗的抵触来自去年希瑞适退出美国市场的消息,感觉“美国淘汰的疫苗我们还引进过来”;现在这种疫苗正式进入采购流程的消息传出,这种说法又在社交网络中蔓延开来。

其实,对疫苗来说,淘汰和退出市场是两个概念。确实有些疫苗会因为免疫效果不好、副反应相对较多、预防的疾病过于狭窄而被新型疫苗所取代(例如7价肺炎疫苗被13价肺炎疫苗取代,吸附百白破疫苗被无细胞百白破疫苗取代),但2价HPV疫苗退出美国市场似乎并不属于此类。葛兰素史克公司曾公开表明,退出美国市场是因为其市场占有率太低,说白了就是没人买。放弃一个销量不好的地区,更多的应该是出于公司商业层面的考虑,他们完全可以把美国市场的投入转而投入其他可以创造更大价值的地区。

看到有人打比方说:这就相当于美国已经淘汰iPhone5,改用6和7了,而我们刚刚用上iPhone5。由于2价与4价、9价疫苗并非一个公司生产,所以更贴切的比喻可能是,苹果和华为同时在美国销售,当有一天华为的销售已经少到没必要再为美国市场做过多投入,而转战其他还没有苹果的国家,难道华为就是美国淘汰的了吗?

说了这么多就是想告诉大家,2价疫苗并不是美国淘汰的HPV疫苗,它在预防宫颈癌中作用非凡,如果有条件,请尽量接种。

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